Comune di Monselice

Provincia di Padova

Alla Segreteria del Settore Istruzione

Dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà in merito allo stato vaccinale di operatore scolastico dell’asilo nido/scuola per l’infanzia

Il/La sottoscritto/a: .............................................................. nato/a ........................................ il ....../....../............

C.F. ............................................................ residente a ...................................... in ..........................................

operatore scolastico presso la struttura:

	asilo nido comunale;

	scuola per l’infanzia comunale;

consapevole della responsabilità penale prevista dall'art. 76 del D.P.R. 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci e ai sensi dell’art. 3-bis del D.L. 7 giugno 2017, convertito con modificazioni dalla L. 31 luglio 2017, n. 119

DICHIARA

di aver effettuato le seguenti vaccinazioni

 anti-poliomelitica	 non ricordo
 anti-difterica	 non ricordo
anti-tetanica	 non ricordo
 anti-epatite B	 non ricordo
 anti-pertosse	 non ricordo
 anti-morbillo	 non ricordo
 anti-rosolia	 non ricordo
 anti-varicella	 non ricordo
 anti-parotite	 non ricordo
 anti-Haemophilus influenzae tipo b	 non ricordo
 anti-influenzale	 non ricordo
 anti-meningococcica C	 non ricordo
 anti-meningococcica B	 non ricordo
 anti-pneumococco	 non ricordo
 anti-epatite A	 non ricordo
 anti-papillomavirus	 non ricordo
 anti-herpes zoster	 non ricordo
 anti-rotavirus	 non ricordo
 anti-TBC	 non ricordo
 ……………………………………….

Ai sensi dell’articolo 38, d.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, la dichiarazione è sottoscritta dall’interessato in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta e inviata all’Ufficio competente unitamente a copia fotostatica, non autenticata, di un documento di identità del sottoscrittore.

Dichiara di essere informato, tramite apposita informativa resa disponibile dall’ente a cui è indirizzato il presente documento, ai sensi e per gli effetti degli articoli 13 e seg. del Regolamento Generale sulla Protezione dei Dati (RGPD-UE 2016/679), che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente istanza/dichiarazione viene resa.

Li …………......……....., ………………………...........

Firma del dichiarante

……………………......………………………...